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天津体育学院运动与文化艺术学院 学生心理咨询记录表 第 次 |
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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籍 贯 |
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院系 |
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专业 |
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宿舍 |
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联系电话 |
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家庭地址 |
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紧急联系人电话 |
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现状与 既往史 |
（健康状况、人际关系、学习情况、家庭关系与成长关系、经济情况等） |
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主诉问题 |
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诊断、测量及 咨询建议 |
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备注 |
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